مروری بربهداشت و درمان در ایران

بخش سوم- شرایط پرستاران

نصرالله قاضی

در سال 2008 میلادی تعداد کل پرستاران شاغل در ایران معادل 90 هزار نفر تخمین زده شده است در حالیکه سیستم بهداشت و درمان ایران در همان سال به رقمی معادل 220 هزار پرستار احتیاج داشته است تا بتواند جوابگوی نیاز مراکز پزشکی و درمانی کشور باشد. در جهان امروز پرستاران یکی از بزرگترین گروه های شغلی در مراقبت های پزشکی میباشند که مستقیم وغیر مستقیم از بیماران مراقبت مینمایند .  در سیستم بهداشت و درمان ایران هم پرستاران بزرگترین گروه شغلی در حرفۀ مراقبتهای بهداشتی- درمانی را تشکیل میدهند. ارائۀ با کیفیت مراقبتهای بهداشتی با تعداد پرستاران تحصیل کرده و با تجربه رابطه ای مستقیم دارد و یکی از شروط لازم آنست. مردم ایران جزء آن دسته ا زحمتکشانی هستند که برای مدتهای طولانی ازکمبود پرستاررنج برده اند . جمهوری اسلامی ایران در سی ودو سال حکومت استبدادی خود برنامۀ مثبتی برای بهداشت و درمان کشور نداشته  و به طبع آن برای ایجاد اشتغال متخصصین با کیفیت پرستاری قدمی بر نداشته است.  پرستاران ایرانی همواره با کوشش و جدیت وایثارفردی توانسته اند آموزش لازمه را در کار و حین ارائه خدمات بدست آورند. اهمیت خدمات پرستاری در ایران هنگامی دو چندان میشود که ببینیم تحقیقات علمی کارشناسان بهداشتی نشان داده است که تامین حد لازم پرستاران در کشورهای در حال توسعه مثل ایران یکی از حساس ترین اقداماتی است که باید درجهت تامین بهداشت و درمان زحمتکشان و طبقۀ کارگر ایران برداشته شود .

با تغیرات جهانی سرمایه داری و ارتباط سرمایه داری ایران با سرمایه داری جهانی،  بهداشت و درمان در ایران مدتهاست که بسوی خصوصی شدن میرود. برای مثال در سال 2005 از 38 مرکز مجهز به دستگاه ,  Magnetic Resonance Imaging ( MRI )  37 دستگاه متعلق به بخش خصوصی و یک عدد آن در بخش دولتی استفاده میشده است. این دستگاه از پیش رفته ترین ابزارتشخیصی در کار درمانی است . شرکتهای بیمه در ایران هزینۀ استفاده از این دستگاه را نمی پذیرند و مریض باید از جیب خود هزینۀ آن را بپردازد. زحمتکشان و حقوق بگیران و بازنشسته گان و بیکاران ایران از پرداخت اینگونه هزینه ها عاجز میباشند. رشد تعداد مراکزMRI  یکی از شاخصهای گسترش بخش خصوصی در بهداشت و درمان ایران است.  هرچند که از مدتها پیش در مسابقه برای سود بیشتر بیمارستانهای خصوصی ، گوی سبقت را از شرکتهای بیمه های درمانی ربوده اند اما در بین بیمارستانهای موجود در بخش دولتی و بخش خصوصی ایران در بدست آوردن پرستار با دستمزد پائین تر و ساعات کار بیشتر رقابت شدیدی را از خود نشان میدهند. این رقابت در تهّیه پرستار برای بیمارستانهای خصوصی خود عاملی دیگر در کمبود پرستار در بیمارستانهای دولتی میباشد همان بیمارستانهائی که اکثر طبقات کم درآمد، حقوق و دستمزد بگیران و بازنشسته گان که تحت پوشش خدمات درمانی عمومی هستند ، مجبور به استفاده از آنان  میباشند.  

نگاهی به امار و ارقام جهانی نشان میدهد که نسبت پرستار به جمعیت در ایالات متحدۀ آمریکا کمتر از 700 پرستار به 10 هزارنفر میباشد. همین نسبت در کشور اوگاندا 6 پرستار به 10 هزار نفر از مردم  است و هر دو کشور مدعی کمبود پرستار میباشند. نمونۀ دیگر آن ژاپن است که در سال 2008 میلادی اعلام کرد به 69 هزار پرستار بیشتر نیاز دارد. این نسبت برای ایران در سال 2008 تعداد 12 پرستار برای هر10 هزار نفر بوده است. از دیدگاه سیاست گذاری و برنامه ریزی ملی در کشورهای در حال رشد "کمبود" در رابطه با تاریخچه بهداشتی کشور،سابقۀ استخدامی پرستاران در آن کشور، منابع موجود و پیش بینی نیازبه پرستار برای آیندۀ آن کشور، اندازه گیری میشود. لذا کمبود پیش از آنکه مفهومی کمی باشد مفهومی کیفی است.  با این درک میبینیم که کمبود پرستار در رابطه با سطح شعورو دانش برنامه ریزان در یک کشور برای پرورش پرستار قابل توضیح است نه با عدد مطلق و تعداد پرستاران موجود در یک کشور. به بیان دیگرکمبود پرستار با وجود یا عدم افرادی که مدرک پرستاری دارند توضیح داده نمیشود بلکه کمبود پرستار با تعداد پرستارانی که قادرنیستند تحت شرایط موجود کار کنند توضیح داده میشود. این موضوع کلیدی را در رابطه با کمبود پرستار در جمهوری اسلامی ایران نباید نا دیده گرفت.

 زارع و همکارانش در بررسی وضعیت پرستاران در ایران در سال 2009 که درنشریه پرستاری و علوم بهداشتی به چاپ رسید  به نتایج جالبی رسیدنداما لازم است بهمراه یافته های آن تحقیق، اطلاعاتی را در مورد جامعۀ ایران داشته باشیم چرا که حرفۀ پرستاری در ایران در رابطه با جمعیت ایران معنا پیدا میکند. طبق ارقام مرکز آمار ایران  در سال 2006 میلادی ایران تقریبا دارای 278 شهرستان و بوده است و 68 درصد مردم ایران (45 ملیون نفر) در شهرها زندگی میکرده اند و 22 ملیون در روستاها. سازمان ملل متحد پیش بینی میکند که با رشد فعلی جمعیت در ایران که رقم دولتی آن 1.6 درصد میباشد تا 15 سال دیگر یعنی  میلادی2025 جمعیت 70میلیون نفری ایران به 100میلیون نفر خواهد رسید. از سوی دیگر مرکز آمار ایران (سال 2006) اطلاع میدهد که 25 درصد مردم ایران زیر 15سال و 5 درصد آنان بالای 65 سال سن دارند. سازمان پرستاران ایران  در سال 2008 اعلام داشت که از تعداد 90هزار پرستار که در مراکز بهداشتی درمانی کشور مشغول به کار بوده اند،  54هزار نفر آنان در بیمارستانهای دولتی، 12هزار در بیمارستانهای نظامی، 12هزار نفر در بیمارستانهای بیمه های اجتماعی، 6هزار نفر در بیمارستانهای خصوصی و 6هزار پرستار در مراکز خدمات پیرا پزشکی در حال فعالیت بوده اند. این آمار نشان میدهد که برای هر 10هزار نفر ایرانی فقط 12 پرستار وجود داشته است. روشهای مختلفی برای پیش بینی تعداد لازم پرستار در اختیار برنامه ریزان کشورها وجود دارد.

 روش اول : برای هر هزار نفر سه پرستار در نظر گرفته میشود. در این صورت طبق آمار موجود که جمعیت ایران را 70میلیون اعلام میدارد ایران به 210هزار پرستار مشغول به کار نیازمند است . کیفیت مراقبت پرستاران از مریض رابطه ای مستقیم با کارپرستاران و تعداد آنان در محل کار دارد . کمبود تعداد پرستاران نسبت به مریض میتواند به افت در کیفیت کار پرستاران و در نتیجه آسیب پذیری بیشتر مریض بشود .

روش دوم : تعداد پرستار مورد نیاز را بر اساس تعداد پزشک موجود در کشور میسنجد.  در این روش از آنجا که مرکز آمار ایران تعداد پزشکانی را که  در سال 2007 در ایران مشغول به کار بوده اند 80 هزارنفر اعلام کرده است و با توجه به نسبت سه پرستار به یک پزشک ، تعداد پرستار مورد نیاز برای ایران 240هزار نفر خواهد بود.

 روش سوم : نسبت پرستار به تخت بیمارستان است. طبق آمار سازمان پرستاران ایران در سال 2008 تعداد 110هزار تخت بیمارستانی در ایران موجود بوده است. بر اساس 2 پرستار برای یک تخت تعداد پرستار مورد نیاز در ایران 220هزار نفر خواهد بود. با توجه به اینکه مهمترین محل کار برای پرستار بیمارستان است اکثر صاحب نظران بهداشت و درمان معتقدند که برای محاسبۀ تعداد پرستار مورد نیاز روش سوم مناسب تر و رقم مورد نظربرای ایران 220هزار پرستار میباشد.

همانطور که گفته شد،  پرستاران در ایران بیشتر در استخدام بیمارستانها بوده و محیط اصلی فعالیت شغلی آنان تعداد 738 بیمارستان موجود در ایران  است. بیمارستانهای دولتی ایران از آنجا که توسط وزارت بهداری و دولت جمهوری اسلامی برنامه ریزی و کنترل میشوند خود دارای استقلال استخدامی نیستند و باید خود را با تصمیمات دولت وفق دهند . نکتۀ دیگر ناهماهنگی رشد استخدام پرستار با رشد جمعیت در ایران میباشد. مطللعات نصرآبادی و همکارانش در تائید آخرین سرشماری موجود ایران نشان میدهد که بیش از 20هزار پرستار بیکار در شهرهای بزرگ ایران در جستجوی کاردر بیمارستانهای دولتی میباشند و دولت ایران از ایجاد کار برای آنان عاجز است. براساس گزارش وزارت بهداری ایران در سال 2008 دانشکده های پرستاری ایران سالانه بیش از 6هزارفارغ التحصیل داشته اند و بین سالهای 1999 تا 2007 تعداد 60هزار پرستار را به جامعه عرضه کرده اند. روشن است که تعداد پرستاران تحصیل کرده در ایران پائین نیست بلکه کار برای آنان در ایران وجود ندارد و بدین لحاظ است که برخی از آنان به حرفه های غیر پرستاری و برخی دیگر مجبور به یافتن شغل پرستاری در خارج از کشور میشوند.  بقیه پرستاران هم حاضر به انجام کار تحت شرایط سخت و طاقت فرسا و در آمد کم نیستند . شغل پرستاری طبیعتا یکی ازسخت ترین مشاغل موجود بوده و نسبت دریافت حقوق به سختی کار، کار شیفتی، رضایت مریض از کار پرستار، رضایت دکتر از کار پرستار، از دست دادن و فوت مریض، انتظارات بیش از حد مریض و اطرافیان مریض از پرستار و بسیاری از عوامل دیگر همواره باعث نارضایتی پرستار از کارپرستاری بوده ومنجر به عدم رضایت شغلی پرستاران از کار خود و در نتیجه باعث ترک شغل پرستاری و یافتن مشاغل دیگر میشود. مطالعات دیگری نشان داده است که عدم رضایت پرستاران از شغل خود علاوه بر نکات فوق اضطراب، نداشتن اجازۀ تصمیم گیری و فقدان همفکری و همکاری بین پرستار و پزشک بوده است.  اما سیاستهای ضد کارگری و ضد اشتغال دولت فاشیستی ایران را نیز باید جزء مهم ترین مشکلات پرستاران در ایران نام برد چرا که سرمایه گذاری وبرنامه ریزی بهداشت و درمان در ایران همانند سایر خدمات عمومی توسط دولت  انجام میشود و برای مثال میتوان دید که دولت ایران پیش شرط استخدام پزشکان، پرستاران و سایر تخصص های پیراپزشکی در بیمارستانهای دولتی را،  یک تا دو سال کار در بیمارستانهای دولتی قرار داده است،  همان بیمارستانهای دولتی که در درجۀ اول محل خالی برای استخدام و کارآموزی این پرستاران را ندارند . میرزابیگی در سال 2008  در یک تحقیق علمی  نشان داد که  دربین سالهای  2002 تا 2005 جمهوری اسلامی ایران با وضع قوانین کار ضد استخدامی و کارگری خود  استخدام کارکنان بهداشت و درمان را محدود تر کرده، و اجازه نمیداده است که بیمارستانهای دولتی در مقابل دو پرستاربازنشسته شده بیش از یک پرستار استخدام کنند.

 زارع و همکارانش در 2009  در یافتند که در ایران به حرفۀ پرستاری به چشم حرفه ای زنانه نگریسته میشود و با وجود اینکه در دهه های گذشته پرستاران موقعیت اجتماعی بهتری را کسب کرده اند همچنان  نسبت به شغل پزشکی به دیدۀ کم ارزش تری  بدان نگریسته میشود. نگرش و ارزش های سنتی در جامعۀ ایران نسبت به کار زنان و بخصوص کار پرستاری باعث ایجاد تصوری منفی از کار پرستاری شده است. مثلا یکی از خصوصیات کار پرستاری ویژه گی نوبت کاری و کار شبانۀ آن میباشد و این خود باعث ایجاد مسائل خانواده گی و حتی اخلال در ازدواج پرستاران شده است. نتایج تحقیقات فراوانی حاکی از این است که خانواده ها از ادامۀ کار پرستاری دختر خود جلوگیری کرده و آنان را به کار در بخشهای غیر بهداشتی، درمانی و مراقبتی ترغیب نموده اند. در ایران، مردان نه اینکه به حرفۀ پرستاری رغبت نشان نمیدهند بلکه کمتر حاضر به ازدواج با پرستاران هستند و دلیل آن را شیفت کاری پرستار اعلام مینمایند . این نگرش  و دیدگاه مرد سالارانه برای جایگاه اجتماعی پرستاران در ایران منفی بوده است.  نصرآبادی در یک بررسی علمی نشان میدهد که اکثر فارغ التحصیلان پرستاری در سن 30 سالگی ازدواج کرده اند و در شرایطی که شوهر از درآمد کافی برخوردار بوده است پرستار حرفۀ خود را ترک کرده است. با توجه به آمار وزارت بهداری ایران در سال 2008 که سن پرستاران فارغ التحصیل را 22 سال اعلام کرده است میتوان دید که طول عمر حرفه ای اکثر پرستاران در ایران حد اکثر 8 سال میباشد. بد نیست بدانیم که سن متوسط پرستاران در کشورهای غربی 48-49 سال میباشد در حالیکه طبق آمار منتشره از سوی سازمان پرستاران ایران در سال 2008 سن متوسط پرستاران در ایران معادل  35-38 سال بوده است.

در تحقیق دیگری که نصرآبادی انجام داده است دریافته است که بسیاری از دانشجویان دانشکده های پرستاری ایران تصمیم ندارند به حرفۀ پرستاری وارد شوند ولی خواستار گرفتن مدرک دانشگاهی پرستاری هستند  . این نکته در دانشجویان مرد رشتۀ پرستاری بیش از دانشجویان زن دیده شده است. از سوی دیگر باید توجه داشت که عدم رضایت شغلی پرستاران که باعث ترک حرفه میشود خود بار سنگین تری را بردوش بقیه پرستارانی که بدلایل مختلف به کار ادامه میدهند و یا به تازه گی به بازار کار وارد میشوند میگذارد. لازم به تاکید است که شرایط کاری در بیمارستانهای خصوصی به مراتب بد تر از بیمارستانهای دولتی است.  پرستاران در ایران از شرایط شغلی خود مثل حجم بالای کار، دستمزد نا برابر برای آن حجم کارو مسائل مدیریتی رنج میبرند و در پایان هیچ منبع و مرجع حرفه ای که بتواند در بهبود شرایط کار بدانان کمک کند وجود ندارد. در چنین شرایطی طبیعی است که کوشش حرفه ای پرستاران دچار سوخت و سوزهای فراوانی بشود.

نیروهای چپ در ایران به اندازۀ کافی به این بخش از مبارزۀ کارگری نپرداخته اند، یکی از راه های مبارزۀ پرستاران برای شرایط بهتر کار، ایجاد اتحادیه های مستقل صنفی آنان که جدا از اتحادیه های تحت کنترل جمهوری اسلامی است میباشد. اتحادیه های مستقلی که بتواند آگاهی صنفی- طبقاتی را رشد داده و خواستهای بر حق این گروه شغلی را با مشتهای گره کرده از رژیم فاشیستی ایران طلب کند. بیش از 90 هزار پرستار و ده ها هزار نفردیگر از کارکنان بهداشتی-درمانی ایران بهمراه پزشکان مترقی یکی از بزرگترین نیروهای تحصیل کرده ،حقوق و دستمزد بگیر تحت ستم را در ایران تشکیل میدهند که با ارزش ترین خدمات را به مردم ایران عرضه میکنند ولی رژیم فاشیستی جمهوری اسلامی ایران با عوام فریبی، زور و دروغ نان را از سفرۀ آنان میرباید تا به کیسه های گود خود بریزد.   مبارزه در جهت براندازی جمهوری اسلامی ایران و ایجاد دموکراسی سوسیالیستی تنها راه نجات بهداشت و درمان درایران و ایجاد جامعه ای انسانی است.

12 آذر 1389