سلامت سوسیالیستی در مناظره با نولیبرالیسم

 مزدک دانشور

در صحنه‌ای از فیلم «سیکو» ـ به کارگردانی مایکل مور، هنرمند چپ‌گرای آمریکایی ـ یکی از اعضای قدیمی حزب کارگر انگلیس به مصاحبه‌کننده می‌گوید: «اگر کسی بخواهد به نظام طب ملی بریتانیا دست بزند و آن را خصوصی کند، مردمِ این‌جا انقلاب خواهند کرد». حق تاحدودی البته با اوست. نظام طب ملی بریتانیا که از سال 1948 در انگلستان اجرایی شد توانسته از کوران حوادث بسیاری بگذرد: از بحران مالی دهه‌ی هفتاد دولت کارگری تا تعدیلات ساختاری مارگارت تاچر و اخلافش. متأسفانه در سال‌های اخیر و با شروع بحرانهای مالی 2008 زمزمه هایی مبتنی بر واگذاری بخشی از فعالیتهای آن به بخش خصوصی بلند شده است و برای اولین بار ساختمان یکی از مراکز NHS را به بخش خصوصی واگذار کرده‌اند. در همین راستا نوزاد سلطنتی نیز در یک کلینیک خصوصی به دنیا آمد تا جهان شاهد نظم و آرامشی باشد که این کلینیک‌های خصوصی به او و مادرش عرضه می کنند. این واگذاری‌ها و این تبلیغات سلطنتی شاید راه را برای خصوصی‌کردن این نظام باز کند، اما با وجود نهادهای چپ‌گرا و رسانه‌های معتبر تا رسیدن به این مقصود، نولیبرالیسم هنوز باید منتظر بماند.

در ایران و در حالی‌که نولیبرال‌ترین وزیر بهداشت بر اریکه‌ی وزارت تکیه زده است، سخن از واگذاری کارها به بخش خصوصی می‌رود. نباید فراموش کرد که این حرکت به سمت بخش خصوصی در حدود بیست سالی است که شروع شده. از تبدیل بخش‌های درمانی به «کلینیک ویژه» در ساعات غیر اداری گرفته تا طرح «محب» در این روزها، همه و همه در راستای کاهش خدمت‌رسانی دولت بوده است. اما از آن‌جا که فرودستان، یعنی آنانی که از این طرح‌ها صدمه می‌بینند، زبانی برای اعتراض نداشته‌اند و اگر هم داشته باشند توان تجمیع این اعتراضات و تبدیل آن را به سیاست ندارند، هیچ یک از این طرح‌ها با مخالفت چندانی مواجه نشده است. اما بیایید فرض کنیم که این امکان برای افراد و نیروهای مترقی وجود دارد تا صدای بی صدایان باشند. باید دلایل خود را در مقابل نولیبرال‌ها اقامه کنیم. این‌که چه دلایلی از سوی آنان در باب خصوصی سازی بهداشت و درمان مطرح می شود و ما چپگرایان چه پاسخی برای آن داریم.

آن‌ها می‌گویند:

۱ ـ   همه‌ی افراد شعور دارند. این شعور به آنها کمک می کند تا خرج و دخل خود را تنظیم کنند و مداخل خود را به یک امر خاص تخصیص بدهند. دولت‌ها نباید با انتخاب کردن به جای شهروندان و خرج بودجه‌های عمومی از جانب آنان به شعور افراد توهین کنند. بهداشت و درمان نیز از این قاعده مستثنا نیست. هر شهروندی می‌تواند خود به تنظیم هزینه‌هایش اقدام کند و اگر لازم دید برای بهداشت و درمان نیز بودجه‌ای تخصیص دهد.

۲ ـ  بازار تقاضا تنها تعیین‌کننده‌ی مشروع نیازهای واقعی مردم است. فقط در بازار است که نیازهای واقعی خود را می‌تواند بنمایاند. اگر دولت در این بازار مداخله کند هیچ معلوم نیست که به نیازهای واقعی مردم میدان بدهد، بلکه ممکن است برای تأمین پشتیبانی پوپولیستی بودجه‌ها را در زمینه های سلامت و آموزش و … خرج کند و نیازهای واقعی مردم مغفول بماند.

۳ـ  اگر خدمات سلامتی در بازار عرضه شود، تنوع بیش‌تری وجود خواهد داشت و انسان‌ها می‌توانند انتخاب‌های بیش‌تری داشته باشند. در صورتی‌که دولت‌ها فقط یک مجموعه خدمات معمولی و پایه را به افراد عرضه می‌کنند. این تنوع در انتخاب به انسان‌ها یاد می‌دهد که در زمینه‌های دیگر نیز به محدودیت‌ها تن ندهند و در رویکرد کلان به دموکراسی پای‌بندی بیشتری داشته باشند.

۴ـ  با خصوصی‌شدن خدمات سلامت، سرمایه‌ها به این سمت می‌آیند و با سرمایه‌گذاری‌های کلان خدمات سلامت بیش‌تر در دسترس شهروندان قرار می‌گیرد و در ضمن به علت رقابتی که بین این بنگاه‌ها به وجود می‌آید افراد خدمات سلامتی بهتر و ارزان‌تری دریافت می‌کنند.

اما ما می‌گوییم:

۱ـ   کلمات و عباراتی که طبقه‌ی حاکم و یا روشنفکران ارگانیک و در توجیه جهان‌شمولی ارزش‌های آنها می‌زنند، در حقیقت شولایی است که نیمی از حقیقت را با آن می‌پوشانند. وقتی سخنگوی طبقه‌ی حاکم از توجه به «شعور» مردم سخن می‌راند در حقیقت می‌خواهد توجهات را از مسئله‌ی «جیب» منحرف کند. بسیاری از مردم شعور این را دارند که حداقل در هنگام بیماری باید به پزشک مراجعه کنند و یا برای ماندگار نشدن بیماری‌هایشان از داروهای متناسب استفاده کنند، اما درآمد آنان صرف حیاتی‌ترین نیازها می‌شود. طرفه آن‌که با میزان درآمد آنان همین حیاتی‌ترین نیازها به پایین‌ترین کیفیت‌ها تأمین می‌شود که خود در سلامت و بیماری آنان تأثیری عمیق می‌گذارد. خلاصه‌ی کلام آن‌که «جیب» پایه‌ی مادی «شعور» را فراهم می آورد و نه بالعکس! به همین دلیل فرودستان نباید به خاطر این‌که از عهده‌ی تأمین هزینه‌های سلامت برنمی‌آیند، از حداقل رسیدگی درمانی و بهداشتی نیز محروم شوند.

۲ـ  بسیاری از کارهای ما نه بر اساس شعور که بر مبنای عادت شکل می‌گیرد. مسیری که طی می‌کنیم، سایت‌های اینترنتی که به آن‌ها سر می‌زنیم، غذاهایی که می خوریم، محل‌های تفریح و ورزشی که به صورت روزمره به آن‌ها می‌رویم و… . مصرف نیز از این قاعده مستثنا نیست. به عنوان مثال ما عادت‌هایی برای خرید روزمره داریم که کتاب در آن نمی‌گنجد و به همین سبب کتاب‌خوانی در خانواده‌مان در جایگاه مناسبی قرار ندارد. به همین ترتیب نیز ما «عادت» نداریم که هر شش ماه قند و فشارخون‌مان را چک کنیم و یا برای چک‌آپ قلبی هر پنج سال به پزشک مراجعه کنیم و الخ. در حقیقت حتی اگر جیب ما نیز به ما اجازه‌ی تخصیص بودجه بدهد ما کم‌تر به سمت پیش‌گیری گرایش داریم و به‌اصطلاح فقط برای درمان هزینه می‌کنیم. حال آنکه می دانیم که پیش‌گیری و تغییر رفتار، پایه‌ی سلامت است و حتی درمان نیز بدون عوض کردن عادت‌های مضر و تغییر رفتار نمی‌تواند به نتایج مطلوب منتهی شود.

۳ـ  آیا نیازهای واقعی سلامت در بازار ظاهر می‌شود؟ برای پاسخ دادن به این سؤال نیاز به توضیح پایه‌ای‌تری داریم. وقتی ما نیاز به شستن مرتب لباس‌های‌مان داریم، تبلیغات به ما می‌گوید که ماشینی به نام ماشین لباس‌شویی وجود دارد و از طریق همین تبلیغات نیز به ما می‌گویند که این ماشین چه‌گونه کار می‌کند و چه مزیت‌هایی به دیگر انواع خود دارد. ما از طریق خواندن آگهی‌ها و نقدهایی که در سایت‌ها وجود دارد آگاهی نسبی از این وسیله‌ی جدید پیدا می کنیم. از طریق دوستان و آشنایان نیز اطلاعات تکمیلی به ما می‌رسد و ما را در انتخاب خود مطمئن‌تر می‌کند. با این‌همه و پس از خرید این وسیله بسیاری از نکات ناگفته به چشم‌مان می آید. مثلا حجم لباس‌های ما در هر دور آن‌قدر زیاد است که نیاز به ماشین بزرگ‌تری داشته‌ایم و یا مصرف آب و برق و مواد شوینده آن‌قدر بالاست که هزینه‌های زندگی ما را به طرز نامتناسبی افزایش داده است… حال به سؤال اصلی می‌رسیم: آیا با سلامت نیز می‌توان به همین صورت برخورد کرد؟ پاسخ البته خیر است. چرا که پزشکان برای آن‌که امکان درمان بیماران را بیابند باید سال‌ها درس بخوانند (حداقل هفت سال و بدون حداکثر!) و پس از آن هم سال‌ها تجربه لازم است تا تجویز درست داروها را فرا گیرند و یا اندیکاسیون‌های جراحی را تشخیص دهند. درمان به عنوان یک امر بسیار پیچیده نمی‌تواند همچون ماشین لباس‌شویی مورد بررسی و راستی‌آزمایی بیماران قرار گیرد و حتی اگر هم بیماران بخواهند روش‌های مختلف را امتحان کنند در حقیقت با جان خود یا عزیزان‌شان بازی کرده‌اند؛ چرا که تبعات یک جراحی پیچیده هرگز با تبعات خرید یک ماشین لباس‌شویی برابری نمی‌کند! این رابطه‌ی شیب‌دار unbalanced پزشکان با بیماران و نابرابری اطلاعات و اشراف به موضوع باعث می‌شود که درمان به‌ذاته نتواند یک کالای سوپرمارکتی شود. هرقدر هم که پزشکان با تبلیغات لجام‌گسیخته‌ی خود (به‌خصوص در ایران) بخواهند تنوع و رقابت در امر درمان (و خصوصاً درمان‌های زیبایی) را به مخاطبان نشان دهند، باز هم آن‌ها هستند که با استفاده از موقعیت و دانش‌شان توصیه‌هایی به بیماران می‌کنند که غیرقابل رد باشد. مثلاً فرض کنید که پزشک متخصص زیبایی در آستانه‌ی ورود به اتاق عمل به شما می‌گوید: «ما دو نوع گاز بی‌هوشی داریم یکی که عوارض کم‌تری دارد و دیگری که عوارض بیش‌تری دارد» و مدتی در مدح اولی سخن براند. دیگر کدام دل پرجرأتی است که بتواند گاز بی‌هوشی دوم را به رغم ارزان‌تر بودنش انتخاب کند…!

۴ـ  این‌که تنوع در انتخاب و مصرف کالاها می‌تواند منجر به سطح بالاتری از دموکراسی شود» گزاره‌ای پشیینی است که می‌تواند با یک مثال نقض نیز نقض شود. اگر چنین بود کشورهای عربی حوزه‌ی خلیج فارس می‌توانستند الگوی دموکراسی باشند. مال‌ها و مراکز خرید در بعضی از این کشورها چه از نظر ابعاد و چه از لحاظ تنوع کالایی به طرز باورنکردنی عظیم است حال آن‌که نه تنها از دموکراسی سیاسی در آن کشورها خبری نیست بلکه رانندگی زنان در آن کشورها نیز هنوز محل مناقشه است. از جانب دیگر هم که به این موضوع نگاه کنیم رابطه‌ی معناداری بین جیب و تنوع وجود دارد. هر چه بودجه بالاتر رود انتخاب‌ها هم گسترده‌تر می‌شود و برای جیب خالی چندان تنوعی در کار نیست و هر چه با قیمت پایین عرضه می شود به‌اجبار نصیب او خواهد شد. به نظر می‌رسد رابطه ی بین جیب و تنوع رابطه‌ی معنادارتری است تا رابطه‌ی تنوع و دموکراسی!

۵ـ  بار اجتماعی بیماری disease burden در نگاه کالایی به سلامت نادیده گرفته می‌شود. بسیاری از بیماری‌های نوین یعنی بیماری‌های مزمن ناشی از سبک زندگی (همچون بیماری‌های قلبی ـ عروقی، بیماری‌های متابولیکی، مفصلی ـ استخوانی و حتی سرطان و…) علاوه بر این‌که بر فرد اثر می‌گذارند بر خانواده و جامعه نیز اثر منفی می‌گذارد. غیبت فرد از محل کار، تلف شدن وقت و توان اعضای خانواده و هزینه‌های درمان که از جیب دولت یا بیمه‌ها پرداخت می‌شود، بخشی از این هزینه های اجتماعی است که در نگاه کالایی به دیده گرفته نمی‌شود.

۶ـ   مبارزه با بیماری‌های حاد و همه‌گیری چون سارس SARS ، وبا، تب‌های هموراژیک و… نیز نیاز به مداخله‌ی وسیع دولتی دارد. در حقیقت کنترل و درمان این بیماری‌ها بدون یک نظام بهداشتی ـ درمانی جامع  شامل مراکزی با عملکرد مشابه و دستورالعمل‌های یکسان و همچنین صرف منابع مالی جامعه بدون چشم‌داشت سود مادّی میسر نیست. پس امکان کالایی‌شدن برنامه‌های کلان بهداشتی ـ درمانی وجود ندارد. چرا که ذات کالایی‌شدن در تملک آن «کالا»ست و برای مصرف شخصی تخصیصappropriation می‌یابد. پس با کالایی‌شدن درمان چه‌گونه و با چه منابع مالی و زیرساخت بهداشتی ـ درمانی می توان برای همه‌گیریهای ناگهانی برنامه‌های اجتماعی ریخت؟

۷ـ   کودکان هم عضو خانواده و هم عضو اجتماع‌اند برای همین سلامت و تربیت و رشد آن‌ها نیز فقط به خانواده‌ی آن‌ها مربوط نیست بلکه جامعه نیز در این امر دخیل است. بی‌رحم‌ترین لیبرال‌ها نیز نمی‌توانند فرزندکشی را به رسمیت بشناسد و آن را در حوزه‌ی خانوادگی بدون مجازات رها کند. به همین ترتیب نیز نمی‌توان سلامت فرد کودک را به واسطه‌ی بی‌پولی و یا بی‌توجهی خانواده‌اش به خطر انداخت. به‌راستی که یک کودک در این که در خانواده‌ای فقیر به دنیا بیاید و با فقدان امکانات روبه‌رو شود، هیچ‌گونه اختیاری ندارد. به همین ترتیب در این‌که در خانواده ای متمکّن زاده شود که والدینش به خوردن غذاهای شور و شیرین، عدم‌تحرک و تلف کردن وقت برای انجام بازی‌های خشن رایانه‌ای حساسیتی ندارند، نیز هیچ‌گونه مسئولیتی متوجه‌اش نیست. در نگاه کالایی به سلامت، خانواده مسئول فراهم کردن سلامت برای کودک فرض می‌شود و جامعه وظیفه ای در قبال او ندارد؛ درنتیجه در این نظام بازار ـ بنیادکودکان چه در خانواده‌های فقیر و چه در خانواده های ثروتمند، ممکن است صدمه ببینند و از آینده‌ی مطلوب و پربار محروم شوند.

۸ـ  عدم سرمایه‌گذاری دولتی نباید بهانه‌ای برای ورود سرمایه‌های خصوصی به حوزه‌ی سلامت باشد. بودجه‌های دفاعی همواره و بدون هیچ مخالفی در مجالس تصویب می‌شوند و وقتی نوبت به بودجه‌های بهداشتی و یا آموزش و پرورش می‌رسد، انواع مخالفت‌ها و صرفه‌جویی‌ها خود را می‌نمایاند. نولیبرال‌ها به این بهانه که مدیریت دولتی برای امور درمانی باعث تلف شدن منابع می‌شود با کم کردن هزینه‌ها موافق‌اند؛ حال آن‌که خطر سوءمدیریت دولتی به مراتب از ورود سرمایه‌ی خصوصی به امر درمان کم‌تر است. چرا؟ چون هدف سرمایه‌دار یافتن سودمندترین روش برای افزایش سود است و اگر این دیدگاه وارد مسئله‌ی درمان شود، بیماران به عنوان ابژه‌هایی دیده می‌شوند که باید حداکثر سود را از آن‌ها استخراج کرد. به همین دلیل آزمایش‌های نالازم، رادیوگرافی‌های اضافی، جراحی‌هایی که مطلقاً ضرورتی ندارند برای فرد تجویز می‌شود و فرد که در مقابل هژمونی پزشکان فوقِ فوقِ متخصص مرعوب است، به این درمان‌ها تن می‌دهد و حتی خود مروج این شیوه‌ها شده و پزشکانی را که از روی وجدان، بر تغییر رفتار به جای دارو و جراحی پای‌فشاری می‌کنند، تخطئه می‌کنند. در جواب کسانی که بر مقررات و نظارت دولت به جای تصدی‌گری آن پای می‌فشارند، نیز باید گفت که اولاً نظارت بر تمامی تجویزات پزشکان با توجه به همه‌ی اختلاف‌نظرهایی که در این زمینه وجود دارد، نامیسر است و دوم آن‌که با قوی‌تر شدن بخش خصوصی امکان خریدن ناظران بیشتر است تا همراهی شدن با توصیه‌های هزینه‌زای ناظران. پادزهر سوءمدیریت دولتی نه خصوصی‌کردن بلکه مشارکتی‌تر کردن این مراکز است. هم جلب مشارکت کارکنان (اعم از پزشکان و پرستاران و …) و هم جذب مشارکت مردمی که در آن ناحیه از خدمات سلامتی چنین مراکزی استفاده می‌برند، که این دو گروه خود بهترین ناظران نیز به حساب می آیند به‌خصوص که مطبوعات آزاد و دولت پاسخ‌گو نیز از آن‌ها حمایت کند.

دلایلی که در بالا آمد، فقط بخشی از این مبارزه‌ی ایدئولوژیک با نولیبرال‌هاست که باید از بلندگوهای مختلف بیان شود و نه فقط این جنبه بلکه از جوانب مختلفی به آن پرداخته شود. فاجعه‌ای که نولیبرالیسم در زمینه‌ی کار، آموزش و پرورش، ورزش، محیط زیست و … رقم زده است باید به چشم مخاطبان آورده شود و جنبش‌های اجتماعی حول هر یک از این مسایل برای پیوستن به یکدیگر تشویق شوند. تنها با ترکیب مبارزه‌ی ایدئولوژیک و جنبش‌های اجتماعی می‌توان امید داشت که هژمونیِ غالبِ سودمحورانه‌ای که سلامت و سواد و خوشبختی انسان‌های این عصر را در چنبره‌ی خود گرفته تا حدی شکسته شود.

برگرفته از «نقد اقتصاد سیاسی»

http://pecritique.com/