وزش باد اصلاحات بر پيکر تامين اجتماعي

 

عملکرد سيستم هاي بهداشتي جهان به چه صورت است ؟

 

 

علي رغم پيشرفت هايي که در زمينه پزشکي رخ داده و علي رغم اصلاحات بي وقفه سيستم هاي درماني و بهداشتي، نا برابري در مقابله با بيماري ها هنوز به شکل چشم گيري وجود دارد. اين امر چه در مقايسه کشور ها با هم و چه درون هر کدام از آن ها مشهود است. عوامل مختلفي (محيط زيست، تغذيه، کار ...) در بوجود آوردن نابرابري موثرند اما ساختار سيستم هاي بهداشتي و شيوه تامين هزينه آن نقش بسزايي دارند. با اينکه برخي کشور ها مجددا به مزاياي بخش دولتي پي مي برند، اما بخش خصوصي هنوز شاخک هاي حساسش را در همه جا رخنه مي دهد و اشکال نوين را مي گستراند.

 

نويسنده

Martine BULARD

 

روزنامه نگار و معاون سردبيری لوموند ديپلماتيک

 

برگردان

Marmar KABIR مرمر کبير

           

 

از امريکا تا آسيا، آفريقا تا اروپا، کشوري نيست که با اصلاحات ريشه اي در سيستم بهداشتي دست به گريبان نباشد. در نگاه اول همه دلايل براي خشنودي ما گرد هم آمده است. با توجه به نياز هاي پاسخ نيافته در اين زمينه و گسترش بيماري هاي همه گير، بي عملي ناممکن است. در زماني که حتي ايالات متحده، اين قهرمان خصوصي سازي و چين که همچون تازه به دوران رسيده ها با ولع طعم خصوصي سازي را مي چشد، هر دو سعي دارند تا منطق کالايي را تا حدي محدود و پوشش درماني همگاني را گسترش دهند، هدف اصلي سياست بهداشتي کشور هاي غني همانا متکي بر کاهش نقش دولت و پرداخت هزينه هاي بصورت مشارکتي است. حرکت خلاف جريان تاريخي اي که جاي تعجب دارد. هنگامي که الگوي امريکايي به مثابه تکامل يافته ترين مدل اين نوع جهت گيري، ناکارا بودن خود را به نمايش مي گذارد، هنوز بازار ، حتي اگر اينجا و آنجا بازگشت دولت مطرح شود، قطب نماي حرکت مي باشد.

 

ايالات متحده که در رده دوم جهاني در رابطه با صرف هزينه هاي بهداشتي قرار دارد (٣.١٥ % توليد نا خالص ملي در سال ٢٠٠٧) ... رتبه سي ام را در زمينه اميد زندگي «همراه با سلامت» به خود اختصاص مي دهد (٦٩ سال) (١) با چنين نتيجه اي مشخص مي شود که به چه دليل باراک اوباما در نظر دارد حل مسئله بهداشت را در دستور روز قرار دهد تا بخش بيشتري از شهروندان تحت پوشش درماني قرار گيرند، حتي اگر ریشه مشکلات تنها در پوشش همگاني درماني نباشد. البته هيچ کس نمي داند که آيا او قادر به پاسخ گويي به تعهدات خود هست و آيا خواهد توانست اکثريت را با خود همراه سازد (٢).

 

انديشه تامين اجتماعي در قرن نوزدهم همراه با گسترش انقلاب صنعتي و تمرکز کارگران در مراکز بزرگ پديدار گشت. رهبران سياسي و اقتصادي، از وراي تشکيل انجمن هاي همياري که سپس به تامين اجتماعي تبديل شد ـ نخستين سيستم بيمه هاي اجتماعي را صدر اعظم آلمان ، اتو ون بيسمارک در سال ١٨٨٣ تشکيل داد ـ در نظر داشتند تا نيروي کار را سالم و قادر به مقاومت در شرايط دشوار نگه دارند. البته همراه با اوج گيري مبارزات اجتماعي براي بهبود شرايط زندگي، آنها هر چه بيشتر به انجام اين امر وادار نيزگشتند.

 

به اين ترتيب پس از جنگ دوم جهاني سيستم هاي مختلف به منظور حفظ شالوده منسجم اجتماعي شکل گرفت. به بياني مي توان آنها را تمهيداتي بر ضد مبارزه طبقاتي دانست. روز ٥ ژوئيه ١٩٤٥، مجلس موقت شورا در فرانسه اعلام کرد که تامين اجتماعي «پاسخي است به هنجار نگراني کارگران از آينده شان ... نگراني اي که باعث احساس حقارت در آنها شده و پايه وجود اختلاف طبقاتي بين صاحبان دارايي ها که اعتماد به نفس داشته و نسبت به آينده خود آسوده خاطرند از سويي و کارگران که هر لحظه تهديد به فرو رفتن در فقر مي باشند از سوي ديگر است (٣)». در مقياس جهاني نيز «حق برخورداري همگاني از بهداشت» حقي شناخته شده است. امري که در سال ١٩٤٨ منجر به تشکيل سازمان بهداشت جهاني شد. بيش از شصت سال بعد، علي رغم تعهدات ١٩٤کشور عضو سازمان ملل در آلماآتا که در سال ١٩٧٨ مجددا مورد تائيد قرار گرفت، هنوز فاصله زيادي تا تحقق اهداف اعلام شده وجود دارد.

 

نه ناگزير و محتوم و نه پيچيده و با رمز و راز

 

مشاهده نخست، نابرابري بي حد و حصر بين کشور ها را به معرض نمايش مي گذارد. در حالي که پزشکي پيشرفت هاي انکار ناپذيري کرده است، بين سال هاي ١٩٩٠ و ٢٠٠٦ سي و يک کشور (از جمله آفريقاي جنوبي، بوتساوانا، گابن و حتي روسيه و اوکرائين ) با کاهش سن اميد زندگي همراه با سلامت ( منظور ادامه عمر بدون بيماري وخيم و ناتواني است) مواجه شده اند. آفريقا با فاصله رده آخر را اشغال کرده است : اميد زندگي در سيرالئون ٢٩ سال، در آنگولا ٣٣ سال و در جمهوري دموکراتيک کنگو ٣٧ سال است. حال آنکه در آن سر دنيا ژاپن با ميانگين ٧٥ سال در صدر رده بندي قرار دارد.

 

البته در کشور هايي که انسان ها چنين جوان دار فاني را بدرود مي گويند، قربانيان بيشماري در درگيري هاي داخلي و یا جنگ جان مي بازند. اما جمعيت اين کشور ها به دليل فقدان کمي و کيفي خدمات درماني قبل ازهر چيز از بيماري هاي عفوني رنج مي برند ( مالاريا، سل، اسهال، ايدز...) بلايايي که در بستر فقر و کمبود امکانات بهداشتي پيشروي مي کنند (٤). اين امر نه محتوم و ناگزير است و نه پيچيده و با رمز و راز. شيوع چنين بيماري هايي که در کشور هاي جنوب متمرکز اند (آفريقا، برخي کشور هاي آسيايي مثل تيمور شرقی، لائوس، بنگلادش، برمه ...) همراه با توسعه اقتصادي کاهش مي يابند، پديده اي که کارشناسان «گذار اپيدميولوژيک» مي نامند.در کشور هاي غني و يا در حال توسعه بيماري هاي مزمن رايج اند (قلب و عروق، تنفسي، بيماري قند، سرطان ...).

 

البته اينگونه بيماري هاي مزمن در کشور هاي روبه رشد نيز ديده مي شود و با گسترش طبقه متوسط توسعه مي يابد (غنا، گابن، آفريقاي جنوبي، پاکستان...)، از سوي ديگر بيماري هاي عفوني که از کشور هاي پيشرفته رخت بر بسته بود ـ مثل بيماري سل ـ مجددا به اين کشور ها باز مي گردند. با همه اينها در نهايت همانا سطح ثروت کشور و بودجه مختص بهداشت است که عامل تعيين کننده در رابطه با ميانگين طول عمر جمعيت کشور ها مي باشد.

 

سي کشور عضو سازمان همياري و توسعه اقتصادي که جمعيت آنها بالاترين طول عمر جهاني را دارا مي باشند، نود در صد هزينه هاي جهاني بهداشت را به خود اختصاص مي دهند در حالي که بيست در صد جمعيت دنيا را در بر مي گيرند. تنها يک درصد هزينه جهاني بهداشت به آفريقاي سياه با ١٢ در صد جمعيت جهاني اختصاص مي يابد (٥). معجزه اي در کار نيست. بودجه مر بوط به بهداشت در سيرالئون بالغ بر ٥.٣ در صد توليد ناخالص ملي و در کنگو ١.٢ درصد است حال آنکه در ژاپن اين رقم از ٨ درصد بالاتر و در فرانسه ١١ در صد مي باشد. هر چند مثال ايالات متحده نشان مي دهد که اين بودجه هميشه هم به نحو مطلوب مورد استفاده قرار نمي گيرد، اما به هر حال مي بايست به سطح کافي برسد تا بتواند در مقابل «محتوم بودن مرگ» مقاومت کند، امري که ناشي از بلاياي طبيعي نبوده، بستگي به شيوه تقسيم ثروت دارد. چنانچه کارشناس اقتصادي آمارتيا سن مي گويد :« مي بايست همه مي پذيرفتند که بي عدالتي هايي همچون فقدان خدمات پزشکي و يا عدم دسترسي به دارو را مي توان از ميان برداشت و براي اين کار لزومي ندارد منتظر اتفاق نظر بر سر شکل جامعه اي که مي خواهيم مستقر کنيم، شويم (...) همانطور که کندورسه در دوران خود اصل پايان بردگي را به ميان کشيد، اين معضل نابرابري را نيز بايداز ميان برچيد (٦)».

 

پول به مثابه حربه اساسي در جنگ با بيماري ها مطرح است، مي بايست ارتشي آزموده (کارگزاران در عرصه خدمات بهداشتي) و سلاح مناسب (دارو، تجهيزات و آموزش) تهيه و تدارک ديد. دسترسي به خدمات درماني به سازماندهي بهداشت و نحوه تامين هزينه آن نيز بستگي دارد. مي توان سه نوع غالب سيستم هاي بهداشتي را مشاهده کرد : سيستم هايي که همراه با استعمار شکل گرفتند، سيستم هاي کشور هاي سابق کمونيستي و سيستم هايي که در کشور هاي پيشرفته وجود دارد که کشور هاي در حال رشد نيز آن ها را با تغييراتي برگزيده اند.

 

بر اساس ميراث دوران استعمار، هفتاد و نه کشور آفريقايي ، در حوزه کارائيب و اقيانوس آرام، ساختاري هرمي دارند. در پايه هرم درمانگاه هاي محلي و گروه هاي متحرک مي باشند، طبقه دوم هرم بيمارستان هاي عمومي را در بر مي گيرد و بالاخره در بالاترين سطح واحد هاي تخصصي (کلينيک ها) و مراکز بيمارستاني ـ دانشگاهي قرار دارند. تا اواسط سال هاي ١٩٨٠، صندوق هاي دولتي و سازمان هاي بين المللي به اين سيستم امکان دادند تا تعادلي شکننده را حفظ کند.

 

اما سازمان بهداشت جهاني در گزارش سال ٢٠٠٨ خود مي نويسد : « سياست تدقيق ساختاري (که صندوق بين المللي پول و بانک جهاني پيشنهاد کردند) به شکل جدي سيستم بهداشت دولتي را متزلزل کرده است ؛ گودال بين سيستم عرضه شده توسط بخش خصوصي و خدمات درماني دولتي هر چه عميق تر گشته است.» گزارش ادامه مي دهد : « کالايي شدن بي بند و بار و فارغ از مقررات سيستم هاي بهداشتي آنها را بسيار ناکارا و پر خرج کرده است ؛ نابرابري ها تشديد گشته و منجر به خدمات درماني با کيفيت پايئن و گاه حتي پر خطر گشته است.» گزارش مثال جمهوري دموکراتيک کنگو را مي آورد : « عبارت «جراحي دوره گردي» رايج است که به عمل آپانديس و يا ديگر جراحي هايي که در منزل بيماران بصورت بازار سياه و با قيمت گزاف صورت مي گيرد گفته مي شود ». باز هم مي بينيم که کمبود خدمات همواره فساد و بازار سياه را گسترش مي دهد.

 

کمک هاي بين المللي (سازمان بهداشت جهاني، يونيسف، برنامه هاي سازمان ملل، کمک رساني هاي دوجانبه و بنياد هاي بزرگ) نيز هرچند لازم مي باشند، اما از مراکز متفاوت هدايت مي شوند و لذا گاه هماهنگ سازي آنها دشوار است. اصلاحات هم، اگر چنانچه وجود داشته باشد، شامل حال ساختمان و يا بازساري مراکز درماني اوليه و يا بيمارستان ها مي شود.

 

در اينجا پديده تعجب آوري را بازگو مي کنيم. همانطور که مي دانيد از اوايل سال ٢٠١٠، شمار زيادي از کشور هاي اروپايي در صدد آنند تا ذخيره هاي اضافي واکسن ضد آنفلوآنزاي نوع H1N1 خود را واگذار کنند. سازمان بهداشت جهاني نوشته است : «نود و پنج کشور فقير به اين واکسن احتياج داشتند» اما به دليل فقدان امکانات براي نگهداري مطمئن و کمبود نيروي انساني قادر به استفاده صحيح از آن ها، در ماه ژانويه « تنها دو کشور توانستند به واکسن دست يابند (٧).» مي توان در مورد پيش بيني هاي سازمان بهداشت جهاني در رابطه با شيوع آنفلو آنزا از نوع A شک داشت و آن ها را بيشتر تحت تاثير شرکت هاي دارويي دانست تا واقعيت هاي پزشکي. اما با اين حال ملاحظه بالا جاي تامل دارد.

 

بوجود آوردن شبکه هاي درماني لازم است اما کافي نمي باشد « تاسيسات و خدماتي را مي توان ارائه داد که با فرهنگ محلي همخواني نداشته باشند» اين نظري است که پژوهشگراني که شصت سال «حق بر خورداري از بهداشت » را بررسي کرده اند در مقاله اي در نشريه لانست به چاپ رسانده اند (٨). آنها به عنوان مثال از کشور پرو ياد مي کنند که تمام بر نامه هايي که سعي در کاهش مرگ و مير بر اثر زايمان داشت با شکست رو برو مي شد تا زماني که بر اين امر توجه کردند که زنان در اين کشور به صورت نشسته زايمان مي کنند و لذا تجهيزات منطبق با اين نوع زايمان را فراهم کردند. آشکار است که در آفريقا و هند نظام استعماري شيوه هاي غربي را وارد کردکه بر مهارت ها و دانسته هاي محلي توجهي نداشت (و حتي آنها را از بين برد). چين مائو تسه دونگ درست در جهت خلاف اين امر حرکت و به طب سنتي تکيه کرده و همراه با سيستم درماني غربي به ريشه کن سازي بيماري هاي عفوني پرداخت.

 

طول عمر در روسيه از سال ١٩٩٠ کمتر شده است

 

سيستم بهداشتي مهم ديگر در کشور هاي سابق کمونيستي و بلوک شوروي رايج بود. آن نظام نيز بر بيمارستان ها و استراحتگاه هاي بزرگ مبتني بود. درمان در نزديکي محل زندگي عملا ميسر نبود. الگوي بهداشت و درمان که در اواخر دوران کمونيسم ديگر کمتر کارا بود با سقوط يارانه هاي دولتي پس از روي آوردن اين کشور ها به جزميات ليبرالي و از هم پاشي اقتصادشان، منفجر گرديد. دشواري هاي ناشي از زندگي، از دست دادن معيار هاي جمعي، رفتار هاي پر مخاطره را افزايش داد (خشونت، مشروب خواري بي حد و حصر...) آن هم در زماني که بودجه بهداشت کاهش يافت (حذف دارو هاي مجاني، خصوصي سازي بيمارستان ها، کهنگي و عدم جايگزيني تجهيزات ...). نتيجه : اميد زندگي «همراه با سلامت» که در سال ١٩٩٠ در روسيه ٦٩ سال بود در سال ٢٠٠٦ به ٦٦ سال کاهش يافت و در اوکرائين از ٧٠ به ٦٧ سال رسيد؛ در قزاقستان از ٦٥ به ٦٤ ... کاستي در دنبال کردن دارو و درمان مناسب باعث بروز بيماري هاي «متحول» مثل بيماري سل از نوع مقاوم گشت، اين بيماري به ويژه از زندان هاي پر جمعيت روسيه که فضا در آنها کم و امکانات بهداشتي نامناسب است نشئت مي گيرد. امروز تلاش ها بيشتر در جهت تشکيل شبکه اوليه درمان و تحکيم نظام تامين اجتماعي است. اما نتايج به دست آمده در حد انتظار نيستند.

 

در کشور هاي غني دست يابي به درمان چند وجه دارد، پزشکاني که در نزديکي محل زندگي مي باشند، پزشکان متخصص، بيمارستان هاي عمومي و کلينيک هاي فوق تخصصي. درون اين ساختار نظام هايي وجود دارد که همه چيز مجاني و تحت پوشش دولت مي باشد (سوئد، انگلستان) و يا سيستم هاي تامين اجتماعي (آلمان، فرانسه، ژاپن...) که بخش دولتي و خصوصي خدمات را ارائه مي دهند اما پرداخت هزينه از سوي بيمار به صورت مشارکت جمعي است و بالاخره سيستم هايي که اکثريت سيستم در دست بخش خصوصي است (امريکا و اروپاي مرکزي).

 

با اين که همه اين نظام ها با هدف محفوظ نگه داشتن جمعيت کشور از گزند بلايا و مخاطرات زندگي بوجود آمده ، مبناي اوليه (خصوصي يا دولتي) در سرانجام آنها بي تاثير نيست. برونو پاليه ، پژو هشگر ياد آور مي شود که در اروپا، فرداي جنگ دوم جهاني اين نظريه پديد آمدکه « هر کس مي بايست بر مبناي درآمدش در تامين هزينه سيستم درماني شرکت ـ و نه بر اساس وضعيت جسمي اش ـ و با توجه به وضعيت جسمي اش خدمات درماني دريافت کند ـ و نه بر مبناي درآمدش» (٩). اين اصل همراه با تعاون و مساعدت مي باشد اما در اين فاصله ضربه هاي جدي بر آن وارد آمده است.

 

عجيب اينجاست که در اين کشور ها، مخارج کل مربوط به بهداشت و درمان با سطح بهداشت عمومي و ميانگين طول عمر همخواني ندارد. يعني اختصاص بودجه بيشتر ضرورتا به معناي بالا بردن سطح زندگي نمي باشد. مثلا کشور ژاپن که در آن اميد زندگي «همراه با سلامت» ٧٥ سال است، تنها ١.٨ در صد درآمد ناخالص ملي خود را به بهداشت اختصاص مي دهد ـ کمتر از فرانسه (٤.١١در صد با ٧٢ سال اميد زندگي)، سوئد (١.٩در صد و ٧٣ سال) يا انگلستان (٤.٨در صد و ٧١ سال). اين تناقض ظاهري از آنجا نشئت مي گيرد که در واقع شيوه زندگي، شرايط کار و نوع تغذيه بر طول عمر تاثير بسزايي دارند.

 

بر عکس، سازماندهي روابط بين بيمار و پزشک، کنترل (و يا عدم کنترل) قيمت داروها و نقش پيشگيري در سيستم بهداشتي مستقيما بر ميزان مخارج در اين عرصه تاثير دارند. در ايالات متحده، صورت حساب مخارج مر بوط به دارو از همه جا بالا تر است ( به طور متوسط دو برابر ديگر کشور هاي حوزه سازمان همياري و توسعه اقتصادي)، سپس کانادا، يونان يا فرانسه قرار دارند ـ در فرانسه هم مصرف و هم قيمت دارو ها بالاست. قهرمان ديگر مصرف بالاي دارو چين است، که دومين بازار دارويي جهان مي باشد : پزشکان که مبلغ حق ويزيتشان ناچيز است و دارو هم مي فروشند، سياهه داروهاي تجويز شده را طولاني مي کنند تا درآمدآخر ماه خود را رونقي بخشند...

 

در سوئد، نروژ و انگلستان، درمان اوليه مجاني است. تجهيزات دولتي اند و حقوق پزشکان توسط دولت و يا استانداري ها به شکل دستمزد (و نه بر اساس ميزان ويزيت همچون فرانسه) پرداخت مي شود. واضح است که همراه با کاهش امکانات دولتي، ارائه خدمات نيز به ليست انتظار حواله داده مي شود. اين امر يکي از تاثيرات دوران مارگارت تاچر بود. در سال ٢٠٠١، ٢٢ در صد بيماران انگليسي مي بايست سه ماه منتظر نوبت قرار در بيمارستان مي شدند (دقيقا سيزده هفته) ؛ ٢٧ در صد آنها شش ماه براي يک عمل جراحي انتظار کشيدند.

 

گويي سازمان همياري و توسعه اقتصادي کره ماه را کشف کرده است

 

علي رغم ترديدهاي بسيار، دولت وابسته به حزب کارگر در انگلستان بودجه مربوط به بهداشت را بالا برد ( افزايش شمار پزشکان و پرستاران، دستمزدهايشان وسرمايه گذاري در اين زمينه). نتايج به دست آمده ، حتي اگر از نتايج حاصله در سوئد و نروژ که درمان در دسترس همه مي باشد، پايئن تر اند، باز هم چشم گير مي باشند. لذا بر عکس آنچه «مريدان بازار» تبليغ مي کنند، اين سيستم دولتي نيست که منجر به درماندگي مي شود بلکه کنار کشيدن دولت فاجعه ببار مي آورد. همچنين مي توان مشاهده کرد که صورت حساب کل هزينه هاي مربوط به بهداشت معمولا هنگامي که تامين اجتماعي پر رنگ و بخش خصوصي (که خانواده ها يا شرکت هاي بيمه هزينه آن را پرداخت مي کنند) ضعيف تر است، کاراتر مي باشد مثل ژاپن(٧.١٧ در صد) و يا سوئد (١.١٦ در صد) در مقا يسه با فرانسه با ٢.٢٠ در صد و امريکا که تقريبا به ٥٠ در صد مي رسد...

 

براي پذيرش اين مدعا کافي است ليبرال ترين سيستم ، يعني آنچه در ايالات متحده مستقر است را بررسي نماييم، سيستمي که به دليل شکست هايش معروف گشته، تا حدي که برخي آن را « نا سيستم بهداشتي» مي نامند. براي آنهايي که کار مي کنند، کارفرما بخشي از هزينه قرارداد بيمه درماني نزد بخش خصوصي را تامين مي کند. دو سوم حقوق بگيران به اين ترتيب تحت پوشش درماني قرار دارند. اما آنهايي که براي خودشان کار مي کنند، نيمه وقت شاغلند و يا در شرکت هاي کوچک مشغول به کارند، مي بايست به بيمه هاي شخصي بسيار گران ترروي آورند. خارج از محيط کار حقوقي وجود ندارد. اين معضل از آنجا وخيم تر مي شود که نرخ بيکاري رسمي روز به روز بالاتر مي رود و به ده در صد نزديک مي شود. بارنشستگاني که از ٦٥ سال بيشتر سن دارند، داراي پوششي به نام Medicare مي باشند که حد اقل درمان را تضمين مي کندو فقير تر ها مي توانند از Medicaid استفاده کنند. اما آنهايي که نمي توانند از اين دو مورد استفاده کنند وارد برهوت مي شوند. در کشوري که به عنوان الگوي موفقيت معرفي مي شود يک ششم جمعيت فاقد هرگونه پوشش درماني است. اين حفره و هزينه آن است که اوباما خيال پر کردنش را دارد.

 

در واقع حتي در سطح کشور هايي که داراي سيستم درمان و بهداشت پيشرفته مي باشند، نا برابري ها چشم گيرند. ريچارد ويلکينسن، کارشناس اقتصاد در زمينه بهداشت اشاره مي کند که در ايالات متحده : « زنان سفيد پوست محلات مرفه اميد زندگي معادل ٨٦ سال دارند و زنان سياه پوست محلات فقير نشين ٧٠ سال (١١).» شانزده سال تفاوت ناچيز نيست.

 

سازمان بهداشت جهاني چنين تخمين مي زند : «بين سال هاي ١٩٩١ و ٢٠٠٠ ، اگر نرخ مرگ و مير بين سياه پوستان و سفيد پوستان امريکا را يکسان کرده بوديم، مي توانستيم مانع از ٢٠٢ ٨٨٦ مرگ شويم. (١٢)». گزارش سازمان بهداشت جهاني ادامه مي دهد «اين رقم بايد با٦٣٣ ١٧٦ زندگي اي که بر اثر پيشرفت هاي پزشکي نجات داده شده اند مقايسه گردد». نمونه ديگري که همين بررسي ارائه مي دهد : در محلات فقير نشين گلاسگو در اسکاتلند، اميد زندگي در بدو تولد، ٥٤ سال است که از هند پايئنتر مي باشد.

 

اين وضعيت تنها دلايل بهداشتي يا مالي ندارد. همانطور که سازمان بهداشت جهاني اشاره دارد، جمعيت تهي دست مشکلات زيادي را توام باهم تحمل مي کند : «آموزش در سطح نازل، کمبود امکانات اجتماعي، بيکاري، عدم امنيت شغلي، زندگي در محلات پرخطر، و نتايج منفي اين عوامل بر زندگي خانوادگي». ويلکينسن بر اين عوامل اجتماعي ـ رواني اعتماد به نفس و نگراني از آينده را نيز مي افزايد. در کشور هاي ثروتمند، فقر و تهي دستي براي سلامت انسان ها ضرر جدي دارد.

 

کارشناسان سازمان بهداشت جهاني که خود نيز از مشاهدات خويش متعجب بودند زبان ديپلماتيک رايج را کنار گذاشته به روشني نوشتند : «اين تفاوت ها به هيچ روي پديده اي «طبيعي» نبوده؛ ناشي از سياست هايي مي باشند که منافع دسته اي را به ديگران ترجيح مي دهند : در اکثر موارد منافع اقليتي پر قدرت و ثروتمند بر منافع اکثريت تهي دست مي چربد.»

 

حتي نهاد بسيار ليبرالي سازمان همياري و توسعه اقتصادي که مقررات زدايي عمومي را تشويق و ترويج کرده است، باز مي شناسد که خصوصي سازي مشکلات را تشديد کرده است : «امروز ديگر تنها مشتي خوش خدمت به نظام بر اين باورند که رقابت راه حل هاي مناسب را ارائه مي دهد (...) محاسن بازار روز به روز بيشتر از چشم مي افتند (١٣)». کارشناسان تا آنجا جلو مي روند که بنويسند : « امکان دارد جامعه نياز پيدا کند که موازيني مثل تعريف مقررات براي بازار را مستقر سازد تا بتواند مشکلات خود را حل نمايد و در نهايت حتي شايد مجبور شود بازار را به نفع نوع ديگري از استفاده از منابع کنار گذارد.» گويي سازمان همياري و توسعه اقتصادي کره ماه را کشف کرده است ؟

 

اما در رويا به سر نبريم. در ايالات متحده، محافل نزديک به شرکت هاي بيمه به انداره کافي نفوذ سياسي نزد دموکرات ها دارندکه نسبت به حفظ امتيازات خود اميدوار بمانند. در فرانسه، خصوصي سازي بيمارستان ها شتاب مي گيرد ـ حذف چهار هزار شغل در بيمارستان هاي دولتي منطقه پاريس تا سال ٢٠١٢ در برنامه است. تامين اجتماعي نيز دچار همين سرنوشت است. اين نهاد که در سال١٩٨٠ ، ٥.٧٦ درصد مخارج مربوط به بهداشت و درمان را تا مين مي کرد، امروز تنها ٩.٧٣ درصد آن را تحت پوشش دارد (١٤). واين تنها يک ميانگين است. درست است که بيماري هاي مزمن (مثل سرطان) تقريبا کاملا تحت پوشش مي باشند، خدمات درماني روزمره که اکثريت مردم به آن ها نياز دارند به طور متوسط تنها تا سقف ٥٥ در صد تحت پوشش مي باشند (١٥). پرفسور ديديه تابوتو زنگ خطر را به صدا در مي آورد : «تامين اجتاعي را دارند خصوصي مي کنند (١٦)». آيا مي بايست اميد زندگي در برخي محلات به حد بنگلادش برسد تا متوجه وخامت اوضاع شويم ؟ هم اکنون در شصت سالگي، کارگران ٧ سال کمتر اميد زندگي نسبت به کارمندان عالي رتبه دارند. اگر به همين منوال در جهت خلاف ترقي ادامه دهيم، در دهه هاي آينده اوضاع چگونه خواهد بود؟

 

در عمل بيشتر فرانسويان احساس مي کنند که همواره وجوه بيشتري پرداخت (به سازمان تامين اجتماعي و شرکت هاي بيمه) و خدمات کمتري دريافت مي کنند. آقاي پاليه مي گويد : «علاوه بر عواقبي که ميزان سلامت اقشار فقير را تحت تاثیر قرار میدهد، اين تفاوت ها مي تواند کارايي و مشروعيت کل سيستم بهداشتي را مورد ترديد قرار دهد (١٧).» شايد هم این همان هدف اصلي ناگفته باشد ؟

 

۱ـ «گزارش در رابطه با وضعيت بهداشتي در سال ٢٠٠٩»، ژنو. ارقامي که در کل مقاله آمده است به اميد زندگي همراه با سلامت ( منظور ادامه عمر بدون بيماري وخيم و ناتواني است) اشاره مي شود که از «اميد زندگي» به صورت کلي کوتاه تر است.

 

۲ـ مراجعه شود به

 « Obama ou l’impasse des petits pas », La valise diplomatique, 20 janvier۲ـ 2010

 

٣ ـ Alain Barjot (sous la dir. de), La Sécurité sociale, son histoire à travers les textes, tome III, 1945-1981, Association pour l’étude de l’histoire de la Sécurité sociale, ministère du travail et des affaires sociales, Paris, 1997.

 

٤ ـ Maggie Black, « Le tabou des excréments, péril sanitaire et écologique », Le Monde diplomatique, janvier 2010.

 

٥ـ داده هاي ٢٠٠٦ بانک جهاني

 

۶ـ مصاحبه راديو فرانس انتر ١٣ ژانويه ٢٠١٠ و روجوع شود به

 

L’Idée de justice, Flammarion, Paris, 2010. ۷ـ

 

Donald G. McNeil Jr, « Poor nations still getting little flu vaccine », International Herald Tribune, Paris, 19 janvier 2010.

 

٨ ـ « Health systems and the right to health : An assessment of 194 countries » (« Les systèmes de santé et le droit à la santé : l’évaluation dans cent quatrevingt- quatorze pays »), The Lancet, Londres, 13 décembre 2008

 

٩ ـ Bruno Palier, La Réforme des systèmes de santé, Presses universitaires de France, coll. « Que sais-je ?», Paris, nouvelle édition 2009.

 

١٠ـ مثال برونو پاليه همان مرجع ٩

 

١١ـ Richard Wilkinson, L’Egalité c’est la santé, Demopolis, Paris, 2010.

 

١٢ ـ OMS, « Combler le fossé en une génération. Instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé », rapport 2008.

 

١٣ ـ OCDE, «Achieving better value for money in health care », Paris, 2009.

 

۱۴ـ در سال ١٩٦٦ اين نرخ معادل ٤٤ در صد بود و تا سال ١٩٨٠ بالا رفت ، از آن پس کاهش يافت

 

۱۵ـ بيمه هاي تکميلي و تامين اجتماعي مي توانند تفاوت تا پوشش ١٠٠ در صد را بپردازند اما بيش از پيش سخت گيري مي کنند و حق عضويت را بالا مي برند، بويژه برای بازنشستگان. بايد اضافه کرد که ٨ در صد فرانسويان فاقد بيمه تکميلي مي باشند.

 

۱۶ـ مصاحبه با لوموند ١٣ ژانويه ٢٠١٠

 

۱۷ـ برونو پاليه همانجا